1-3: ضرورتهای نظری و عملی پژوهش 11
1-4: اهداف پژوهش 13
1-5: فرضیههای پژوهش 14
1-6: تعریف نظری و عملیاتی متغیرهای پژوهش 15
1-6-1)اختلال اضطراب اجتماعی (Social Anxiety Disorder): 15
1-6-2) برنامه آموزش توجه (ATT): 15
1-6-3) سوگیری توجه (Attention Bias): 16
1-6-4) ترس از ارزیابی منفی 16
1-6-5) ترس از تعامل اجتماعی 16
1-6-6) اجتناب از تعامل اجتماعی 17
1-6-7) اضطراب سخنرانی: 17
فصل دوم: مروری بر پیشینه‌های نظری و عملی پژوهش 19
2-1: مقدمه 20
2-2: اختلالات اضطرابی 20
2-3: طبقهبندی اختلالات اضطرابی 21
2-4: اختلال اضطراب اجتماعی (هراس اجتماعی) 22
2-5: ملاکهای تشخیصی اضطراب اجتماعی در DSM – IV– TR 22
2-6: ملاکهای تشخیصی اضطراب اجتماعی در ICD-10 23
2-7: شیوع 24
2-8: سیر و پیشآگهی 25
2-9: اختلالات همراه 25
2-10: تشخیص افتراقی 27
2-11: انواع فرعی تشخیصی 29
2-11-1: تعاریف DSM. 29
2-11-2: تفاوتهای بین انواع فرعی تشخیصی 31
2-12: جنبه های شخصیتی در بیماران مبتلا به اختلال هراس 35
2-13: ابعاد هراس اجتماعی 37
2-14: علتشناسی اضطراب اجتماعی 52
1-3: ضرورتهای نظری و عملی پژوهش 11
1-4: اهداف پژوهش 13
1-5: فرضیههای پژوهش 14
1-6: تعریف نظری و عملیاتی متغیرهای پژوهش 15
1-6-1)اختلال اضطراب اجتماعی (Social Anxiety Disorder): 15
1-6-2) برنامه آموزش توجه (ATT): 15
1-6-3) سوگیری توجه (Attention Bias): 16
1-6-4) ترس از ارزیابی منفی 16
1-6-5) ترس از تعامل اجتماعی 16
1-6-6) اجتناب از تعامل اجتماعی 17
1-6-7) اضطراب سخنرانی: 17
فصل دوم: مروری بر پیشینه‌های نظری و عملی پژوهش 19
2-1: مقدمه 20
2-2: اختلالات اضطرابی 20
2-3: طبقهبندی اختلالات اضطرابی 21
2-4: اختلال اضطراب اجتماعی (هراس اجتماعی) 22
2-5: ملاکهای تشخیصی اضطراب اجتماعی در DSM – IV– TR 22
2-6: ملاکهای تشخیصی اضطراب اجتماعی در ICD-10 23
2-7: شیوع 24
2-8: سیر و پیشآگهی 25
2-9: اختلالات همراه 25
2-10: تشخیص افتراقی 27
2-11: انواع فرعی تشخیصی 29
2-11-1: تعاریف DSM. 29
2-11-2: تفاوتهای بین انواع فرعی تشخیصی 31
2-12: جنبه های شخصیتی در بیماران مبتلا به اختلال هراس 35
2-13: ابعاد هراس اجتماعی 37
2-14: علتشناسی اضطراب اجتماعی 52
2-14-1: دیدگاه روان پویشی 53
2-14-2: عوامل رفتاری 54
2-14-3: عوامل عصب ـ شیمیایی 55
2-14-4: عوامل شناختی 57
2-14-5: آسیبشناسی شناختی هراس اجتماعی 59
2-15: مدلهای شناختی رفتاری 60
2-15-1: دو مدل منسجم شناختی رفتاری در اختلال هراس اجتماعی 60
2-15-2: مدل بازداری رفتاری 62
2-15-3: مدل کمبود مهارت های اجتماعی 63
2-16: درمان های هراس اجتماعی 64
2-16-1: درمان های رفتاری 65
2-16-2: درمان های شناختی و رفتاری 68
2-16-3: سایکودینامیک وروان درمانی میان فردی 72
2-17: تکنیک آموزش توجه (ATT) 75
2-17-1: پیشینه پژوهشی ATT 77
2-18: نتیجهگیری 79
فصل سوم: فرایند روششناختی پژوهش 81
3-1: مقدمه 82
3-2: نوع تحقیق 82
3-3: آزمودنیها 83
3-3-1: جامعه آماری 83
3-3-2: شیوه نمونهگیری 83
3-3-3: ملاکهای شمول و عدم شمول: 84
3-4: ابزارهای گردآوری اطلاعات 84
3-4-1:پرسشنامه هراس اجتماعی (SPIN) 84
3-4-2: مصاحبه تشخیصی مبتنی بر SCID-I (فرست و همکاران، 1996؛ 1389) 85
3-4-3: مقیاس اضطراب اجتماعی لیبوویتز (LSAS) 86
3-4-4: فرم کوتاه مقیاس ترس از ارزیابی منفی (BFNE) (لیری، 1983) 87
3-4-5: مقیاس ادراک از عملکرد سخنرانی (PSP) 87
3-4-6: تکلیف تشخیص کاوشگر (probe discrimination task) 88
3-5: شیوه انجام تحقیق 88
3-6: شیوه تحلیل دادهها 90
فصل چهارم: نتایج پژوهش 82
4-1: مقدمه 92
4-2: نتایج مربوط به مرحله اول تحقیق: 92
4-2-1: نتایج توصیفی مربوط به ویژگیهای جمعیت شناختی آزمودنیهای مرحله اول 93
4-2-2: نتایج توصیفی مربوط به پرسشنامه هراس اجتماعی 94
4-3: نتایج مربوط به مرحله دوم تحقیق (نتایج مربوط به اجرای مداخله): 95
4-3-1: شاخصهای توصیفی مربوط به ویژگیهای جمعیتشناختی آزمودنیها در گروههای سه گانه و مقایسه آنها با یکدیگر 95
4-3-3: مقایسه میانگین متغیرهای پژوهش در گروههای سه گانه در مرحله پیش آزمون 108
4-3-4: بررسی فرضیههای پژوهش 115
فصل پنجم: بحث و نتیجهگیری 92
5-1: مقدمه 141
5-2: خلاصه نتایج 144
5-3: بحث و نتیجهگیری 146
5-4: محدودیتهای پژوهش 151
5-5: پیشنهادهای پژوهش 152
5-5-1: پیشنهادهای پژوهشی 152
5-5-2: پیشنهاد کاربردی 152
فهرست منابع 141
: مقدمه
اضطراب[1] به منزله بخشی از زندگی هر انسان، در همه افراد در حدی اعتدالآمیز وجود دارد (دادستان، 1389). منظور از اضطراب، هیجانی است ناخوشایند که همه ما درجاتی از آن را در قالب کلمههایی همچون “دلشوره”، “نگرانی”، “تنش” و “ترس” تجربه کردهایم. بنابراین آدمی غالباً در روبروشدن با موقعیتهای تهدیدآمیز یا تنشزا احساس اضطراب و تنش میکند. اینگونه احساسات، واکنشهایی بهنجار در برابر فشار روانی به شمار میآید. اضطراب فقط هنگامی نابهنجار است که در برابر موقعیتهایی روی دهد که اکثر مردم آنها را به راحتی حل و فصل میکنند (اتکینسون[2] و همکاران ، 1385). این حالت ممکن است جنبه مزمن و مداوم بیابد که در این صورت نه تنها نمیتوان پاسخ را سازشیافته دانست بلکه باید آن را به منزله منبع شکست، سازشنایافتگی و استیصال گستردهای تلقی کرد که فرد را از بخش عمدهای از امکاناتش محروم میکند (دادستان، 1389).
اختلالهای اضطرابی، گروهی از اختلالها را در بر میگیرد که در آنها اضطراب یا نشانه اصلی اختلال است یا اینکه وقتی شخص تلاش دارد رفتارهای غیر انطباقی معینی را کنترل کند گرفتار آن میشود (اتکینسون و همکاران، 1385). فهرست اختلالات اضطرابی در “چهارمین نسخه راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی” (DSM-IV-TR[3]) شامل 12 مورد زیر است: (1) اختلال پانیک[4] با گذرهراسی (آگورافوبیا)[5] ، (2) اختلال پانیک بدون گذرهراسی، (3) گذرهراسی بدون سابقه اختلال پانیک، (4) هراس (فوبیا)های معین[6]، (5) فوبیای اجتماعی[7]، (6) اختلال وسواسی-اجباری[8]، (7) اختلال فشار روانی آسیب زاد[9]، (8) اختلال فشار روانی حاد، (9) اختلال اضطرابی فراگیر[10]، (10) اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی، (11) اختلال اضطرابی ناشی از مواد، (12) اختلال اضطرابیای که جای دیگر ذکر نشده باشد (NOS) (سادوک[11] و سادوک، 1387). این طبقه در DSM-V نیز با همین نام قرار دارد. اما تفاوتی که وجود دارد این است که بسیاری از اختلالاتی که در DSM-IV-TR تحت عنوان اختلالات اضطرابی مطرح شدهاند در راهنمای جدید در بین طبقات مجزای اختلالات اضطرابی، اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن، و اختلالات مرتبط با سانحه و عوامل تنشزا، توزیع شدهاند (2013، APA).
اختلال اضطراب اجتماعی ([12]SAD) یا هراس اجتماعی ([13]SP) رسماً به عنوان یک ماهیت بالینی متمایز، با انتشار DSM-III در سال 1980، شناخته شد. اختلال اضطراب اجتماعی (SAD) ترسی مشخص و ثابت از شرمندهشدن یا مورد ارزیابی منفی قرارگرفتن در موقعیتهای اجتماعی یا در زمان انجام فعالیتی در حضور دیگران است (سادوک[14] و سادوک[15]،1386). بنابراین از این موقعیتها بیشتر به واسطه اضطراب شدیدی که به همراه دارند پرهیز میشود (ترک[16] و همکاران، 2001). SAD شایع است (فرماک[17]، 2002؛ کسلر[18] و همکاران، 2005)، تا آنجا که شیوع 13 درصدی این اختلال در جامعه، آن را در جایگاه سومین اختلال رایج روانپزشکی پس از اختلال افسردگی اساسی و وابستگی به الکل قرار داده است (کسلر و همکاران، 1994). معمولاً این اختلال به دورهای درازمدت از ناتوانی میانجامد (براس[19] و همکاران، 2005) و مبتلایان به این اختلال از آسیبهای چشمگیری درکارهای روزانه زندگی، روابط اجتماعی و شغلی رنج میبرند (ویتچن[20] و همکاران، 2000؛ ریچ[21] و هافمن[22]، 2004).
بر این اساس، عوامل بازدارنده یا مداخلهکننده در بروز رفتارهای اجتماعی یکی از بسترهای مهم مطالعات بالینی و رشدی محسوب میشود. اگرچه، در برخی از پژوهشها، بر نقش با اهمیت اضطراب اجتماعی در پیشبینی تجربه مشکلات تحصیلی (ونآمریگن[23] و همکاران، 2002)، اجتماعی و حرفهای (آلدن[24] و تیلور[25]، 2004؛ دیویدسون[26] و همکاران، 1993؛ ویتچن و بلاچ[27]، 1996) تاکید شده است، اما استین[28] و گرمن[29] (2001) دریافتند که اغلب نشانههای اضطرابی در تعاملات اجتماعی، به درمانهای موثر پاسخ مثبت نشان میدهند. نکتهای که حائز اهمیت است شناسایی این درمانهای موثر است. بیتردید، یکی از ملاکهای محوری در دستیابی به این هدف و پیشرفت در قلمروی درمان تجارب اجتماعی اضطرابزا، شناخت عوامل موثر در این اختلال در موقعیتهای تجربی و بالینی و شناسایی مداخلههای بجا و ضروری از طریق مقایسه تکنیکهای درمانی مختلف میباشد.
1-2: بیان مسأله
اختلال اضطراب اجتماعی (SAD)، که به هراس اجتماعی نیز معروف است، یک اختلال اضطرابی شایع و اغلب ناتوانکننده است. ویژگیهای اصلی SAD، اضطراب در موقعیتهای بینفردی، عملکرد اجتماعی، یا هر دو، و نیز اجتناب از آن موقعیتها میباشد. در واقع، اضطراب اجتماعی آسیبشناختی با نگرانی بیشازحد از احساس حقارت، شرمندگی، یا هر پیامد هیجانی مشابه در نتیجه ترس از ارزیابی منفی توسط دیگران مشخص میشود (اورسیلو[30] و روئمر[31]، 2005).
این اختلال با آسیب جدی در چند عملکرد فرد، از جمله روابط عاشقانه و غیرعاشقانه، عملکرد تحصیلی، و عملکرد شغلی همراه است (دیویدسون[32] و همکاران، 1993، شنیر[33] و همکاران، 1992). SAD همچنین با افزایش خطر آسیبهای روانی همبود، بهویژه افسردگی، سایر اختلالات اضطرابی و سوءمصرف مواد همراه است (مگی[34] و همکاران، 1996؛ شنیر و همکاران، 1992).
SAD یک اختلال شایع است (فرماک[35]، 2002؛ کسلر و همکاران، 2005). سن شروع این اختلال پایین، و شیوع آن بین 7% تا 12% و گاهی بالای 13% گزارش شده است (ویتچن[36] و فهم[37]، 2001؛ فرماک، 2002؛ کسلر و همکاران، 2005). با وجود شیوع بالای آن، این اختلال اغلب توسط متخصصان تشخیص داده نمیشود، و بنابراین درمان هم نمیشود (هربرت[38] و همکاران، 2004؛ ویتچن و همکاران، 1999). بررسیها نشان دادهاند که تنها یک سوم مبتلایان به SAD در دوره بیماریشان برخی از درمانها را دریافت میکنند (ویتچن و همکاران، 2000) و این در حالی است که این اختلال بدون مداخله، گرایش به طیکردن یک سیر مزمن و مداوم دارد. در نتیجه، شیوع بالای SAD به همراه سطوح بالای فشار روانی و آسیب مرتبط با آن، این اختلال را به یک نگرانی عمده سلامت عمومی تبدیل کرده است (کشدان[39]، و هربرت، 2001؛ لانگ[40]، و استین[41]، 2001).
از سوی دیگر، درمانهای موثر روانشناختی برای اختلالات اضطرابی توسعه یافته است (بارلو[42]، 2002). درمانهای روانشناختی برای SAD شامل روانتحلیلگری[43]، رفتاردرمانی[44]، شناختدرمانی[45]، درمان شناختی-رفتاری[46]، درمان مبتنی بر مواجهه[47]، و آموزش مهارتهای اجتماعی[48] میباشد. شواهد کمی در حمایت از مدلهای سنتی رواندرمانی (از جمله، روانپویایی یا رواندرمانی حمایتی) برای SAD وجود دارد، اگرچه تحقیقات نسبتا کمی هم چنین رویکردهایی را بررسی کردهاند (اورسیلو و روئمر، 2005). از این بین، درمانهای رفتاری و شناختی-رفتاری (CBT) بیش از سایر درمانهای روانشناختی برای کاهش نشانههای SAD به کار برده شده و بررسی گردیده است (فسک[49]، و چمبلس[50]، 1995؛ تایلور[51]، 1996؛ گلد[52] و همکاران، 1997؛ رودباغ[53] و همکاران، 2004). درمان شناختی-رفتاری (CBT)، چه در قالب انفرادی و چه در قالب گروهی آثار اثباتشده مناسبی را هم در گسترههای پژوهشی و هم در شرایط بالینی معمول و واقعی داشته است (کلارک[54] و همکاران، 2006؛ مک اووی[55]، 2007).
لازم به ذکر است که درمانهای پیشنهادی در این حوزه، از روشهای متفاوتی استفاده مینمایند که البته واضح نیست کدامیک از آنها، در کسب نتایج مفید و معتبر، تاثیرگذارند. اکثر راهنماهای درمانی مربوط به هراس اجتماعی که بر رویکرد شناختی- رفتاری مبتنی هستند، به طور معمول ترکیبی از مواجهه و بازسازی شناختی را به عنوان مؤلفههای اصلی درمان استفاده کردهاند (هافمن[56]، 2007)؛ بطور مثال، مدل کلارک و ولز[57] (1995) و راپی[58] و هیمبرگ[59] (1997) به نقش اساسی تحریفهای شناختی خاص اشاره کردهاند و خودادراکی منفی را به عنوان یکی از عاملهای اصلی حفظ اضطراب اجتماعی میدانند. بنابراین مداخله موثر، مداخلهای است که منجر به کاهش تحریفهای منفی در این زمینه شود (رودباغ و راپی، 2006).
علیرغم اینکه درمانهای شناختی رفتاری نشان دادهاند که در کاهش اضطراب اجتماعی کارآمد هستند (مکمانوس[60] و همکاران، 2009)، اما میزان بهبود 40 تا 50 درصدی افرادی که از اضطراب اجتماعی رنج میبرند در حد مطلوب نیست (ماروم[61] و همکاران، 2009) و تعداد زیادی از افراد بعد از پایان درمان به وضعیت عملکرد مطلوب دست نمییابند (ماروم و همکاران، 2009؛ ماتیک[62] و پترز[63]، 1988). پس با وجود کارآمدی درمانهای شناختی رفتاری در بهبود اضطراب اجتماعی، هنوز باید منتظر پیشرفتهای بعدی بود (مک مانوس و همکاران، 2009). سؤال اساسی که هماره در پژوهشهای مربوط به مداخلات رواندرمانی مطرح میشود، این است که “چه درمانهایی، برای چه کسانی و تحت چه شرایطی مؤثر است؟” (پائول[64]، 1967). پاسخ به این سؤال نیاز به درک عناصر فعال یا مکانیزمهای عملی دارد که مداخلات مورد نظر را تحت تاثیر قرار میدهند، مداخلههایی که البته دارای حمایت تجربی نیز هستند (مسکوویچ[65] و همکاران، 2005). بنابراین، میتوان اظهار داشت که علاوه بر توجه به کلیت درمانهای مطرح و یافتن حمایتهای تجربی برای آنها، دستیابی به محدودیتهای درمان شناختی رفتاری، نیاز به گسترش پژوهشهای زیادی را روی عناصر تشکیلدهنده درمان بوجود آورده است (وودی[66] و آدسکی[67]، 2002) تا الگوهای درمان در عین اینکه مؤلفههای کارآمد خود را حفظ میکنند ، در عین حال به سوی حذف شیوههای غیرضروری حرکت کنند (آدرکا[68]، 2009؛ مک مانوس و همکاران، 2009).
باید توجه کرد که توجه به عناصر متعدد درمان، از سوی دیگر متوجه نگاه تازه به مولفههای آسیبشناختی اضطراب اجتماعی نیز میباشد. در همین راستا، عناصر شناختی SAD، اخیراً توجه فزایندهای را به خود جلب کرده است (بانل[69] و همکاران، 2013). بطور مثال، سوگیری توجه به سمت تهدید اجتماعی یکی از مکانیزمهای مهمی است که تصور میشود باعث حفظ اضطراب اجتماعی میشود (بوگلز و مانسل[70]، 2004؛ راپی و هیمبرگ، 1997). این سوگیری دلالت بر این دارد که افراد مبتلا به هراس اجتماعی، به طور منظم، توجه تسهیلشده به سمت تهدید اجتماعی یا مشکلاتی در رهایی از تهدید نشان میدهند، که این موضوع در مطالعات متعددی مورد حمایت قرار گرفته است (امیر[71] و همکاران، 2003؛ آسموندسون[72] و استین، 1994؛ مگ[73] و همکاران، 2004؛ استیونز[74] و همکاران، 2009) و شواهد بسیار پایداری وجود دارد که افراد مضطرب، ترجیحاً منابع توجهیشان را به تهدید اختصاص می دهند (دالگلیش[75] و واتس[76]، 1990). در واقع، بر طبق نظریههای شناختی، افراد اضطرابی، توجه خود را به سمت محرکهای تهدیدکننده مربوط به نگرانیهای خاص خود معطوف میکنند (بک[77] و همکاران، 1985؛ آیزنک[78]، 1997؛ مگ، و بردلی[79]، 1998؛ راپی و هیمبرگ، 1997؛ ویلیامز[80] و همکاران،1997). مدلهای تکاملی، اهمیت شناسایی سریع تهدید احتمالی را تا جایی که ممکن است در حمایت از ارگانیزم از آسیب نشان میدهند (اهمان[81]، 1996) و همچنین مدلهای اضطراب، پشبینی کردهاند که شناسایی تهدید و بسیج منابع توجهی در مرحله اولیه پردازش رخ میدهد (اهمان، 1996؛ ویلیامز و همکاران، 1988). با توجه به اینکه این یک اختلال اضطرابی است، این الگوی کلی باید در مورد هراس اجتماعی نیز صحیح باشد. بنابراین، پیشبینی میشود که هراس اجتماعی با اختصاص سریع و گسترده منابع توجهی به شناسایی تهدید مشخص خواهد شد. چنین استدلال شده است که این سوگیری توجه، بر جنبههای سببشناسی و نگهداری اختلالات اضطرابی، به ویژه SAD موثر است (بانل و همکاران، 2013)؛ و اگر سوگیریهای توجهی به سمت تهدید، مسبب ایجاد اختلالات اضطرابی یا لااقل کمک به حفظ آنها باشد، درمان نیز باید متوجه این سوگیریها باشد (کوارت[82] و اولندیک[83]،2011).
در این راستا، مطالعاتی که به بررسی “سوگیری تمرکز توجه” در اختلال اضطراب اجتماعی و تأثیر اصلاح آن در کاهش اضطراب اجتماعی پرداختهاند، به دو دسته تقسیم میشوند: یک دسته آنها که بر اصلاح سوگیری توجه از محرکهای اضطرابآور بیرونی (مثل واکنشهای منفی یا مبهم مشاهدهگران و ….) تأکید کردهاند. در این مطالعات، سعی بر کاهش اضطراب فرد در مواجهه با موقعیتهای اضطراببرانگیز اجتماعی است؛ و دسته دیگر، آنهایی که بر اصلاح سوگیری توجه از محرکهای اضطرابآور درونی (مثل توجه به تپش قلب، لرزش دست وصدا، تپقزدن، سرخشدن) متمرکز شدهاند که در این مدلها تلاش بر کاهش اضطراب اجتماعی در مواجهه با محرکهای اضطرابآور درونی است. در حوزۀ رویکردهای نوع اول، اخیرا تکنیک آموزش توجه[84] (ATT) به عنوان تکنیکی تازه، کوشیده است هدف اساسی خود را مستقیما متوجه بازسازی سوگیریهای توجهی در مبتلایان به اضطراب کند (بار-هیم[85]، 2010؛ مهلمان[86]، 2004). هدف چنین آموزشی، این است که فرد یاد بگیرد تا توجه خود را از محرکهای مرتبط با اضطراب در محیط، به سوی محرکهای خنثی هدایت کند (کوارت و اولندیک،2011). ATT، با آموزش شرکتکنندگان در این جهت که توجهشان را به دور از نشانههای تهدیدکننده و به سمت نشانههای خنثی برگردانند، به اصلاح سوگیریهای توجهی کمک میکند و در نتیجه نشانههای اضطرابی را کاهش میدهد (هاکاماتا[87] و همکاران، 2010؛ هالیون[88] و روسیو[89]، 2011؛ وون آئور[90] و همکاران، 2011). ATT در گروههای مختلفی از بزرگسالان اضطرابی با موفقیت اجرا شده است (کوارت و اولندیک،2011). اگرچه، تفاوتهای روششناختی در بین مطالعات وجود دارد (بطور مثال تعداد جلسات آموزشی و طول جلسات)، اما برخی راهبردهای اساسی در بین همهی پروتکلهای ATT مشترک است (مهلمان، 2004). معمولا، جلسات کوتاه است (10-30 دقیقه) و شامل تکالیف آزمایشی میشود که با محرکهای خنثی به عنوان هدف و محرکهای مرتبط با اضطراب به عنوان منحرفکنندهی حواس طراحی شده است (کوارت و اولندیک،2011).
بیشتر مطالعات متمرکز بر ATT از یک الگوی اصلاحشدۀdot probe (جستجوی علامت) (مکلوئد[91]، متیوز[92] و تتا[93]، 1986) استفاده میکنند، که یک تکلیف مبتنی بر رایانه است که اساساً برای ارزیابی سوگیری ایجاد شده است (نئوبار[94] و همکاران، 2013). به طور خلاصه، این برنامه شامل ارائهای کوتاه (معمولا 500 میلی ثانیه) از دو محرک (بطور مثال کلمات یا تصاویر خنثی/تهدیدکننده) است. پس از ناپدیدشدن محرک، یک نقطه (به عنوان یک کاوشگر) جای یکی از محرکها ظاهر میشود. از نظر مفهومی، اگر یک آزمودنی زمانی که کاوشگر جای نوع خاصی از محرکها ظاهر میشود، با سرعت و دقت بیشتری حضور کاوشگر را بازشناسی کند، برای توجه به آن نوع خاص از محرکها سوگیری دارد (مثلا تصویر یک چهرۀ از نظر اجتماعی تهدیدکننده) (بانل و همکاران، 2013). بر مبنای استفاده از این الگو، در نمونههای مضطرب اجتماعی، سوگیریهای توجهی به سمت واژههای از نظر اجتماعی تهدیدکننده (امیر و همکاران، 2003؛ آسموندسون و استین، 1994؛ اونونای[95] و همکاران، 2007) و سپس تصویر چهرههای از نظر اجتماعی تهدیدکننده (مگ و بردلی، 2002؛ مگ و همکاران، 2004؛ پیشیار[96] و همکاران، 2004؛ اسپوساری[97] و راپی، 2007) مشاهده شده است. همانطور که ذکر شد، نسخۀ اصلی تکلیف dot-probe در ابتدا برای ارزیابی سوگیری طراحی شده است، بنابراین کاوشگر با فراوانی یکسان، جایگزین محرکهای خنثی و تهدیدکننده میشود. با تغییر ارتباط میان مکان کاوشگر و محرکهای تهدیدکننده، تکلیف dot-probe میتواند برای اصلاح توجه نیز بکار گرفته شود (سایر[98] و هافمن، 2012). در تکنیک ATT، محققان تکلیف اصلی را به این صورت تغییر میدهند که کاوشگر تقریباً همیشه جایگزین محرکهای خنثی بشود، درنتیجه توجه افراد به سمت محرکهای غیرتهدیدکننده جهتدهی میشود (هرن[99] و همکاران، 2012).
مطالعات زیادی اثربخشی برنامهی ATT را در کاهش اضطراب افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی بررسی کردهاند. بطور مثال، لی[100] و همکاران (2008) مشاهده کردهاند که در مقایسه با گروه کنترل، 7 روز آموزش توجه به سمت چهرههای مثبت، سوگیری توجه به سمت چهرههای منفی و ترس خودگزارشی از تعاملات اجتماعی را در افراد مبتلا به هراس اجتماعی کاهش داده است. همچنین، امیر و همکاران (2008) افراد مبتلا به هراس اجتماعی را که یک آموزش توجه تکجلسهای به سمت چهرههای خنثی را کامل کردند با آنهایی که یک تکلیف کنترل را که در آن هیچ ارتباطی بین کاوشگر و نشانهها نبود، کامل کرده بودند، مقایسه کردند. افرادی که تحت برنامۀ آموزش توجه بودند، نسبت به آنهایی که تکلیف کنترل را کامل کردند، کاهش اضطراب را در پاسخ به یک سخنرانی فیالبداهه گزارش کردند. در ایران نیز، تکنیک آموزش توجه در مطالعات معدودی مورد استفاده قرار گرفته است و تاثیر آن در کاهش اضطراب افراد مبتلا به بیماری قلبی (هاشمزاده و همکاران، 1390) و بهبود عملکرد کودکان مبتلا به اختلال یادگیری[101] (LD) (عابدی و همکاران، 1391) به اثبات رسیده است. اما اثربخشی آن برروی اختلال اضطراب اجتماعی هنوز در ایران مورد بررسی قرار نگرفته است. باید توجه داشت که تفاوتهای فرهنگی بین شرق و غرب حتی بر بروز علائم اختلالات روانشناختی نیز تاثیرگذار است، به ویژه در مورد اختلال اضطراب اجتماعی که ماهیت آن وابسته به اجتماع است، میتوان انتظار داشت به نسبت تفاوتهای فرهنگی، تفاوت در بروز علائم هم وجود داشته باشد. در فرهنگهای غربی بیماران با شکایت سرخ شدن صورت و عرق کردن به متخصص مراجعه میکنند. در حالی که در فرهنگهای شرقی علایم این اختلال به عنوان ترس از اهانت به دیگران در نظر گرفته میشود (ویل[102]، 2003). اگر تفاوتهای فرهنگی منجر به تفاوت در محتوا و علائم اختلالها میشود، پس باید این احتمال را در نظر گرفت که باعث تفاوت در اثربخشی مداخلات درمانی نیز بشود. با توجه به آنچه ذکر شد، از یک سو، لزوم بررسی اثربخشی تکنیکهای مستقل و محدود درمانی به عنوان عناصری از درمانهای وسیعتر و به منظور کشف مولفههای کارآمد درمان، و از سوی دیگر لزوم توجه به تفاوتهای فرهنگی و تاثیر آن در اثربخشی درمانها، دغدغه پژوهش حاضر را روشن میسازد. بنابراین با توجه به تمهیدات یاد شده مسالۀ اساسی تحقیق حاضر این است که آیا به کارگیری برنامۀ آموزش توجه (ATT) مبتنی بر الگوی dot-probe میتواند باعث کاهش نشانههای اضطراب اجتماعی، سوگیری توجهی، ترس از ارزیابی منفی و تعامل اجتماعی در نمونهای از دانشجویان ایرانی مبتلا به اضطراب اجتماعی شود؟
1-3: ضرورتهای نظری و عملی پژوهش
هراس اجتماعی (اختلال اضطراب اجتماعی) یک اختلال بسیار شایع مختلکننده زندگی است که با ترس و اجتناب مفرط از موقعیتهای عملکرد اجتماعی و عمومی مشخص میگردد (مسکویچ[103] و همکاران، 2009). میزان شیوع مورد انتظار برای این اختلال (3 تا 13 درصد) و نیز تأثیر گسترده اضطراب اجتماعی بر عملکرد تحصیلی، اجتماعی، خانوادگی و شخصی فرد مانند: افت عملکرد در مواجهه با انتظارات دوران بزرگسالی، معلولیتهای قابل ملاحظه و کاهش معنادار در سطح کیفیت زندگی، عملکرد اجتماعی تخریب شده، کاهش سطح بهرهوری اقتصادی و خطر بالای ابتلا به سایر اختلالات روانپزشکی ثانویه بر اضطراب اجتماعی، بیش از پیش ضرورت درمان این اختلال را آشکار میسازد.
از یک سو پیشینه پژوهشی بیانگر این است که اگر اختلال درمان نشود، نوعاً جریان مزمن و بدون بهبودی را دنبال میکند و منجر به اختلال اساسی در کارکرد شغلی و اجتماعی میگردد (دیویدسون، هیوجز، جرج و بلازر، 1993؛ لیبوویتز، گرمان[104]، فیر[105]، کلین[106]، 1985؛ اشنیر[107]، جانسون[108]، هورنیگ[109]، لیبوویتز و ویسمان[110]، 1992؛ اشنیر و همکاران، 1994؛ استین و کین[111]، 2001؛ استین و تورگرود[112] و والکر[113]، 2000؛ استین، والکر و فورد[114]، 1996). و از سوی دیگر، نتایج تحلیلهای عمیق در درمان که از کوششهای بالینی عمدهای به دست آمده است، نشان میدهد که تعداد نسبتاً کمی از بیماران دارای هراس اجتماعی (به طور مثال، 25% در مطالعه اوتو[115] و همکارن، 2000؛ 54% در مطالعه دیویدسون و همکاران، 2004؛ 58% در مطالعه هیمبرگ و همکاران، 1998) رفتار درمانی شناختی استاندارد (چمبلس و اولندیک[116]، 2001) را برای کسب یک کارکرد خوب بعد از درمان جدی دریافت میکنند. حقیقت این است که درصد معناداری از افرادی که درمانی را که از لحاظ تجربی حمایت شده، برای هراس اجتماعی تکمیل میکنند، در انتهای درمان نشانهدار باقی میمانند و حتی درصد بالایی، نشانهها را در پیگیری نشان میدهند. بنابراین تعیین شرایطی که تحت آن، درمانهای روانشناختی برای این افراد مؤثر است (یا نیست) و گسترش راههایی برای افزایش کارآمدی آنها مهم است.
چندین مطالعه کنترلشده، کارآمدی درمان شناختی رفتاری(CBT) را برای هراس اجتماعی ثابت کردهاند (گولد[117]، باکمینستر[118]، پولاک[119]، اوتو، یاپ[120]، 1997). با وجود این، مکانیزمهایی که شالوده کارآمدی CBT برای درمان هراس اجتماعی هستند، هنوز به خوبی درک نشده است. علاوه بر این، نسبتی از افراد مبتلا به هراس اجتماعی به نظر میرسد که از CBT بهرهمند نمیشوند و در نشان دادن کاهش در نشانه شاخص در انتهای درمان، شکست میخورند (هیمبرگ و همکاران، 1998). در نتیجه علاقه فزایندهای به بررسی متغیرهایی وجود دارد که ممکن است نتایج درمانی را تعدیل کنند (هافمن، 2000).
بر اساس مطالعات انجامشده، افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی، زمانی که با گروههای کنترل غیراضطرابی مقایسه میشوند، بطور ثابتی سوگیری توجهی به سمت نشانههای تهدیدکننده (بطور مثال حالات چهرهای خشم یا تنفر، کلماتی مثل تحقیر) را در تکلیف dot-probe نشان میدهند (مگ، فیلیپوت، و بردلی، 2004؛ پیشیار[121]، هریس[122]، و منزیس[123]، 2004). سوگیری توجه به سمت تهدید همچنین، پیگیری موفقیتآمیز درمان شناختی-رفتاری اضطراب اجتماعی را کاهش میدهد (پیشیار، هریس، و منزیس، 2008). علاوه بر این، وجود سوگیریهای توجهی به سمت تهدید، بازگشت اضطراب در مرحله پیگیری را در بین بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی پیشبینی میکند (لاند[124]، و است[125]، 2001). بنابراین، یافتههایی اینچنین محققان را به سمت بررسی آزمایشی اینکه آیا کاهش سوگیری
2-14-1: دیدگاه روان پویشی 53
2-14-2: عوامل رفتاری 54
2-14-3: عوامل عصب ـ شیمیایی 55
2-14-4: عوامل شناختی 57
2-14-5: آسیبشناسی شناختی هراس اجتماعی 59
2-15: مدلهای شناختی رفتاری 60
2-15-1: دو مدل منسجم شناختی رفتاری در اختلال هراس اجتماعی 60
2-15-2: مدل بازداری رفتاری 62
2-15-3: مدل کمبود مهارت های اجتماعی 63
2-16: درمان های هراس اجتماعی 64
2-16-1: درمان های رفتاری 65
2-16-2: درمان های شناختی و رفتاری 68
2-16-3: سایکودینامیک وروان درمانی میان فردی 72
2-17: تکنیک آموزش توجه (ATT) 75
2-17-1: پیشینه پژوهشی ATT 77
2-18: نتیجهگیری 79
فصل سوم: فرایند روششناختی پژوهش 81
3-1: مقدمه 82
3-2: نوع تحقیق 82
3-3: آزمودنیها 83
3-3-1: جامعه آماری 83
3-3-2: شیوه نمونهگیری 83
3-3-3: ملاکهای شمول و عدم شمول: 84
3-4: ابزارهای گردآوری اطلاعات 84
3-4-1:پرسشنامه هراس اجتماعی (SPIN) 84
3-4-2: مصاحبه تشخیصی مبتنی بر SCID-I (فرست و همکاران، 1996؛ 1389) 85
3-4-3: مقیاس اضطراب اجتماعی لیبوویتز (LSAS) 86
3-4-4: فرم کوتاه مقیاس ترس از ارزیابی منفی (BFNE) (لیری، 1983) 87
این مطلب را هم بخوانید :
3-4-5: مقیاس ادراک از عملکرد سخنرانی (PSP) 87
3-4-6: تکلیف تشخیص کاوشگر (probe discrimination task) 88
3-5: شیوه انجام تحقیق 88
3-6: شیوه تحلیل دادهها 90
فصل چهارم: نتایج پژوهش 82
4-1: مقدمه 92
4-2: نتایج مربوط به مرحله اول تحقیق: 92
4-2-1: نتایج توصیفی مربوط به ویژگیهای جمعیت شناختی آزمودنیهای مرحله اول 93
4-2-2: نتایج توصیفی مربوط به پرسشنامه هراس اجتماعی 94
4-3: نتایج مربوط به مرحله دوم تحقیق (نتایج مربوط به اجرای مداخله): 95
4-3-1: شاخصهای توصیفی مربوط به ویژگیهای جمعیتشناختی آزمودنیها در گروههای سه گانه و مقایسه آنها با یکدیگر 95
4-3-3: مقایسه میانگین متغیرهای پژوهش در گروههای سه گانه در مرحله پیش آزمون 108
4-3-4: بررسی فرضیههای پژوهش 115
فصل پنجم: بحث و نتیجهگیری 92
5-1: مقدمه 141
5-2: خلاصه نتایج 144
5-3: بحث و نتیجهگیری 146
5-4: محدودیتهای پژوهش 151
5-5: پیشنهادهای پژوهش 152
5-5-1: پیشنهادهای پژوهشی 152
5-5-2: پیشنهاد کاربردی 152
فهرست منابع 141
: مقدمه
اضطراب[1] به منزله بخشی از زندگی هر انسان، در همه افراد در حدی اعتدالآمیز وجود دارد (دادستان، 1389). منظور از اضطراب، هیجانی است ناخوشایند که همه ما درجاتی از آن را در قالب کلمههایی همچون “دلشوره”، “نگرانی”، “تنش” و “ترس” تجربه کردهایم. بنابراین آدمی غالباً در روبروشدن با موقعیتهای تهدیدآمیز یا تنشزا احساس اضطراب و تنش میکند. اینگونه احساسات، واکنشهایی بهنجار در برابر فشار روانی به شمار میآید. اضطراب فقط هنگامی نابهنجار است که در برابر موقعیتهایی روی دهد که اکثر مردم آنها را به راحتی حل و فصل میکنند (اتکینسون[2] و همکاران ، 1385). این حالت ممکن است جنبه مزمن و مداوم بیابد که در این صورت نه تنها نمیتوان پاسخ را سازشیافته دانست بلکه باید آن را به منزله منبع شکست، سازشنایافتگی و استیصال گستردهای تلقی کرد که فرد را از بخش عمدهای از امکاناتش محروم میکند (دادستان، 1389).
اختلالهای اضطرابی، گروهی از اختلالها را در بر میگیرد که در آنها اضطراب یا نشانه اصلی اختلال است یا اینکه وقتی شخص تلاش دارد رفتارهای غیر انطباقی معینی را کنترل کند گرفتار آن میشود (اتکینسون و همکاران، 1385). فهرست اختلالات اضطرابی در “چهارمین نسخه راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی” (DSM-IV-TR[3]) شامل 12 مورد زیر است: (1) اختلال پانیک[4] با گذرهراسی (آگورافوبیا)[5] ، (2) اختلال پانیک بدون گذرهراسی، (3) گذرهراسی بدون سابقه اختلال پانیک، (4) هراس (فوبیا)های معین[6]، (5) فوبیای اجتماعی[7]، (6) اختلال وسواسی-اجباری[8]، (7) اختلال فشار روانی آسیب زاد[9]، (8) اختلال فشار روانی حاد، (9) اختلال اضطرابی فراگیر[10]، (10) اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی، (11) اختلال اضطرابی ناشی از مواد، (12) اختلال اضطرابیای که جای دیگر ذکر نشده باشد (NOS) (سادوک[11] و سادوک، 1387). این طبقه در DSM-V نیز با همین نام قرار دارد. اما تفاوتی که وجود دارد این است که بسیاری از اختلالاتی که در DSM-IV-TR تحت عنوان اختلالات اضطرابی مطرح شدهاند در راهنمای جدید در بین طبقات مجزای اختلالات اضطرابی، اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن، و اختلالات مرتبط با سانحه و عوامل تنشزا، توزیع شدهاند (2013، APA).
اختلال اضطراب اجتماعی ([12]SAD) یا هراس اجتماعی ([13]SP) رسماً به عنوان یک ماهیت بالینی متمایز، با انتشار DSM-III در سال 1980، شناخته شد. اختلال اضطراب اجتماعی (SAD) ترسی مشخص و ثابت از شرمندهشدن یا مورد ارزیابی منفی قرارگرفتن در موقعیتهای اجتماعی یا در زمان انجام فعالیتی در حضور دیگران است (سادوک[14] و سادوک[15]،1386). بنابراین از این موقعیتها بیشتر به واسطه اضطراب شدیدی که به همراه دارند پرهیز میشود (ترک[16] و همکاران، 2001). SAD شایع است (فرماک[17]، 2002؛ کسلر[18] و همکاران، 2005)، تا آنجا که شیوع 13 درصدی این اختلال در جامعه، آن را در جایگاه سومین اختلال رایج روانپزشکی پس از اختلال افسردگی اساسی و وابستگی به الکل قرار داده است (کسلر و همکاران، 1994). معمولاً این اختلال به دورهای درازمدت از ناتوانی میانجامد (براس[19] و همکاران، 2005) و مبتلایان به این اختلال از آسیبهای چشمگیری درکارهای روزانه زندگی، روابط اجتماعی و شغلی رنج میبرند (ویتچن[20] و همکاران، 2000؛ ریچ[21] و هافمن[22]، 2004).
بر این اساس، عوامل بازدارنده یا مداخلهکننده در بروز رفتارهای اجتماعی یکی از بسترهای مهم مطالعات بالینی و رشدی محسوب میشود. اگرچه، در برخی از پژوهشها، بر نقش با اهمیت اضطراب اجتماعی در پیشبینی تجربه مشکلات تحصیلی (ونآمریگن[23] و همکاران، 2002)، اجتماعی و حرفهای (آلدن[24] و تیلور[25]، 2004؛ دیویدسون[26] و همکاران، 1993؛ ویتچن و بلاچ[27]، 1996) تاکید شده است، اما استین[28] و گرمن[29] (2001) دریافتند که اغلب نشانههای اضطرابی در تعاملات اجتماعی، به درمانهای موثر پاسخ مثبت نشان میدهند. نکتهای که حائز اهمیت است شناسایی این درمانهای موثر است. بیتردید، یکی از ملاکهای محوری در دستیابی به این هدف و پیشرفت در قلمروی درمان تجارب اجتماعی اضطرابزا، شناخت عوامل موثر در این اختلال در موقعیتهای تجربی و بالینی و شناسایی مداخلههای بجا و ضروری از طریق مقایسه تکنیکهای درمانی مختلف میباشد.
1-2: بیان مسأله
اختلال اضطراب اجتماعی (SAD)، که به هراس اجتماعی نیز معروف است، یک اختلال اضطرابی شایع و اغلب ناتوانکننده است. ویژگیهای اصلی SAD، اضطراب در موقعیتهای بینفردی، عملکرد اجتماعی، یا هر دو، و نیز اجتناب از آن موقعیتها میباشد. در واقع، اضطراب اجتماعی آسیبشناختی با نگرانی بیشازحد از احساس حقارت، شرمندگی، یا هر پیامد هیجانی مشابه در نتیجه ترس از ارزیابی منفی توسط دیگران مشخص میشود (اورسیلو[30] و روئمر[31]، 2005).
این اختلال با آسیب جدی در چند عملکرد فرد، از جمله روابط عاشقانه و غیرعاشقانه، عملکرد تحصیلی، و عملکرد شغلی همراه است (دیویدسون[32] و همکاران، 1993، شنیر[33] و همکاران، 1992). SAD همچنین با افزایش خطر آسیبهای روانی همبود، بهویژه افسردگی، سایر اختلالات اضطرابی و سوءمصرف مواد همراه است (مگی[34] و همکاران، 1996؛ شنیر و همکاران، 1992).
SAD یک اختلال شایع است (فرماک[35]، 2002؛ کسلر و همکاران، 2005). سن شروع این اختلال پایین، و شیوع آن بین 7% تا 12% و گاهی بالای 13% گزارش شده است (ویتچن[36] و فهم[37]، 2001؛ فرماک، 2002؛ کسلر و همکاران، 2005). با وجود شیوع بالای آن، این اختلال اغلب توسط متخصصان تشخیص داده نمیشود، و بنابراین درمان هم نمیشود (هربرت[38] و همکاران، 2004؛ ویتچن و همکاران، 1999). بررسیها نشان دادهاند که تنها یک سوم مبتلایان به SAD در دوره بیماریشان برخی از درمانها را دریافت میکنند (ویتچن و همکاران، 2000) و این در حالی است که این اختلال بدون مداخله، گرایش به طیکردن یک سیر مزمن و مداوم دارد. در نتیجه، شیوع بالای SAD به همراه سطوح بالای فشار روانی و آسیب مرتبط با آن، این اختلال را به یک نگرانی عمده سلامت عمومی تبدیل کرده است (کشدان[39]، و هربرت، 2001؛ لانگ[40]، و استین[41]، 2001).
از سوی دیگر، درمانهای موثر روانشناختی برای اختلالات اضطرابی توسعه یافته است (بارلو[42]، 2002). درمانهای روانشناختی برای SAD شامل روانتحلیلگری[43]، رفتاردرمانی[44]، شناختدرمانی[45]، درمان شناختی-رفتاری[46]، درمان مبتنی بر مواجهه[47]، و آموزش مهارتهای اجتماعی[48] میباشد. شواهد کمی در حمایت از مدلهای سنتی رواندرمانی (از جمله، روانپویایی یا رواندرمانی حمایتی) برای SAD وجود دارد، اگرچه تحقیقات نسبتا کمی هم چنین رویکردهایی را بررسی کردهاند (اورسیلو و روئمر، 2005). از این بین، درمانهای رفتاری و شناختی-رفتاری (CBT) بیش از سایر درمانهای روانشناختی برای کاهش نشانههای SAD به کار برده شده و بررسی گردیده است (فسک[49]، و چمبلس[50]، 1995؛ تایلور[51]، 1996؛ گلد[52] و همکاران، 1997؛ رودباغ[53] و همکاران، 2004). درمان شناختی-رفتاری (CBT)، چه در قالب انفرادی و چه در قالب گروهی آثار اثباتشده مناسبی را هم در گسترههای پژوهشی و هم در شرایط بالینی معمول و واقعی داشته است (کلارک[54] و همکاران، 2006؛ مک اووی[55]، 2007).
لازم به ذکر است که درمانهای پیشنهادی در این حوزه، از روشهای متفاوتی استفاده مینمایند که البته واضح نیست کدامیک از آنها، در کسب نتایج مفید و معتبر، تاثیرگذارند. اکثر راهنماهای درمانی مربوط به هراس اجتماعی که بر رویکرد شناختی- رفتاری مبتنی هستند، به طور معمول ترکیبی از مواجهه و بازسازی شناختی را به عنوان مؤلفههای اصلی درمان استفاده کردهاند (هافمن[56]، 2007)؛ بطور مثال، مدل کلارک و ولز[57] (1995) و راپی[58] و هیمبرگ[59] (1997) به نقش اساسی تحریفهای شناختی خاص اشاره کردهاند و خودادراکی منفی را به عنوان یکی از عاملهای اصلی حفظ اضطراب اجتماعی میدانند. بنابراین مداخله موثر، مداخلهای است که منجر به کاهش تحریفهای منفی در این زمینه شود (رودباغ و راپی، 2006).
علیرغم اینکه درمانهای شناختی رفتاری نشان دادهاند که در کاهش اضطراب اجتماعی کارآمد هستند (مکمانوس[60] و همکاران، 2009)، اما میزان بهبود 40 تا 50 درصدی افرادی که از اضطراب اجتماعی رنج میبرند در حد مطلوب نیست (ماروم[61] و همکاران، 2009) و تعداد زیادی از افراد بعد از پایان درمان به وضعیت عملکرد مطلوب دست نمییابند (ماروم و همکاران، 2009؛ ماتیک[62] و پترز[63]، 1988). پس با وجود کارآمدی درمانهای شناختی رفتاری در بهبود اضطراب اجتماعی، هنوز باید منتظر پیشرفتهای بعدی بود (مک مانوس و همکاران، 2009). سؤال اساسی که هماره در پژوهشهای مربوط به مداخلات رواندرمانی مطرح میشود، این است که “چه درمانهایی، برای چه کسانی و تحت چه شرایطی مؤثر است؟” (پائول[64]، 1967). پاسخ به این سؤال نیاز به درک عناصر فعال یا مکانیزمهای عملی دارد که مداخلات مورد نظر را تحت تاثیر قرار میدهند، مداخلههایی که البته دارای حمایت تجربی نیز هستند (مسکوویچ[65] و همکاران، 2005). بنابراین، میتوان اظهار داشت که علاوه بر توجه به کلیت درمانهای مطرح و یافتن حمایتهای تجربی برای آنها، دستیابی به محدودیتهای درمان شناختی رفتاری، نیاز به گسترش پژوهشهای زیادی را روی عناصر تشکیلدهنده درمان بوجود آورده است (وودی[66] و آدسکی[67]، 2002) تا الگوهای درمان در عین اینکه مؤلفههای کارآمد خود را حفظ میکنند ، در عین حال به سوی حذف شیوههای غیرضروری حرکت کنند (آدرکا[68]، 2009؛ مک مانوس و همکاران، 2009).
باید توجه کرد که توجه به عناصر متعدد درمان، از سوی دیگر متوجه نگاه تازه به مولفههای آسیبشناختی اضطراب اجتماعی نیز میباشد. در همین راستا، عناصر شناختی SAD، اخیراً توجه فزایندهای را به خود جلب کرده است (بانل[69] و همکاران، 2013). بطور مثال، سوگیری توجه به سمت تهدید اجتماعی یکی از مکانیزمهای مهمی است که تصور میشود باعث حفظ اضطراب اجتماعی میشود (بوگلز و مانسل[70]، 2004؛ راپی و هیمبرگ، 1997). این سوگیری دلالت بر این دارد که افراد مبتلا به هراس اجتماعی، به طور منظم، توجه تسهیلشده به سمت تهدید اجتماعی یا مشکلاتی در رهایی از تهدید نشان میدهند، که این موضوع در مطالعات متعددی مورد حمایت قرار گرفته است (امیر[71] و همکاران، 2003؛ آسموندسون[72] و استین، 1994؛ مگ[73] و همکاران، 2004؛ استیونز[74] و همکاران، 2009) و شواهد بسیار پایداری وجود دارد که افراد مضطرب، ترجیحاً منابع توجهیشان را به تهدید اختصاص می دهند (دالگلیش[75] و واتس[76]، 1990). در واقع، بر طبق نظریههای شناختی، افراد اضطرابی، توجه خود را به سمت محرکهای تهدیدکننده مربوط به نگرانیهای خاص خود معطوف میکنند (بک[77] و همکاران، 1985؛ آیزنک[78]، 1997؛ مگ، و بردلی[79]، 1998؛ راپی و هیمبرگ، 1997؛ ویلیامز[80] و همکاران،1997). مدلهای تکاملی، اهمیت شناسایی سریع تهدید احتمالی را تا جایی که ممکن است در حمایت از ارگانیزم از آسیب نشان میدهند (اهمان[81]، 1996) و همچنین مدلهای اضطراب، پشبینی کردهاند که شناسایی تهدید و بسیج منابع توجهی در مرحله اولیه پردازش رخ میدهد (اهمان، 1996؛ ویلیامز و همکاران، 1988). با توجه به اینکه این یک اختلال اضطرابی است، این الگوی کلی باید در مورد هراس اجتماعی نیز صحیح باشد. بنابراین، پیشبینی میشود که هراس اجتماعی با اختصاص سریع و گسترده منابع توجهی به شناسایی تهدید مشخص خواهد شد. چنین استدلال شده است که این سوگیری توجه، بر جنبههای سببشناسی و نگهداری اختلالات اضطرابی، به ویژه SAD موثر است (بانل و همکاران، 2013)؛ و اگر سوگیریهای توجهی به سمت تهدید، مسبب ایجاد اختلالات اضطرابی یا لااقل کمک به حفظ آنها باشد، درمان نیز باید متوجه این سوگیریها باشد (کوارت[82] و اولندیک[83]،2011).
در این راستا، مطالعاتی که به بررسی “سوگیری تمرکز توجه” در اختلال اضطراب اجتماعی و تأثیر اصلاح آن در کاهش اضطراب اجتماعی پرداختهاند، به دو دسته تقسیم میشوند: یک دسته آنها که بر اصلاح سوگیری توجه از محرکهای اضطرابآور بیرونی (مثل واکنشهای منفی یا مبهم مشاهدهگران و ….) تأکید کردهاند. در این مطالعات، سعی بر کاهش اضطراب فرد در مواجهه با موقعیتهای اضطراببرانگیز اجتماعی است؛ و دسته دیگر، آنهایی که بر اصلاح سوگیری توجه از محرکهای اضطرابآور درونی (مثل توجه به تپش قلب، لرزش دست وصدا، تپقزدن، سرخشدن) متمرکز شدهاند که در این مدلها تلاش بر کاهش اضطراب اجتماعی در مواجهه با محرکهای اضطرابآور درونی است. در حوزۀ رویکردهای نوع اول، اخیرا تکنیک آموزش توجه[84] (ATT) به عنوان تکنیکی تازه، کوشیده است هدف اساسی خود را مستقیما متوجه بازسازی سوگیریهای توجهی در مبتلایان به اضطراب کند (بار-هیم[85]، 2010؛ مهلمان[86]، 2004). هدف چنین آموزشی، این است که فرد یاد بگیرد تا توجه خود را از محرکهای مرتبط با اضطراب در محیط، به سوی محرکهای خنثی هدایت کند (کوارت و اولندیک،2011). ATT، با آموزش شرکتکنندگان در این جهت که توجهشان را به دور از نشانههای تهدیدکننده و به سمت نشانههای خنثی برگردانند، به اصلاح سوگیریهای توجهی کمک میکند و در نتیجه نشانههای اضطرابی را کاهش میدهد (هاکاماتا[87] و همکاران، 2010؛ هالیون[88] و روسیو[89]، 2011؛ وون آئور[90] و همکاران، 2011). ATT در گروههای مختلفی از بزرگسالان اضطرابی با موفقیت اجرا شده است (کوارت و اولندیک،2011). اگرچه، تفاوتهای روششناختی در بین مطالعات وجود دارد (بطور مثال تعداد جلسات آموزشی و طول جلسات)، اما برخی راهبردهای اساسی در بین همهی پروتکلهای ATT مشترک است (مهلمان، 2004). معمولا، جلسات کوتاه است (10-30 دقیقه) و شامل تکالیف آزمایشی میشود که با محرکهای خنثی به عنوان هدف و محرکهای مرتبط با اضطراب به عنوان منحرفکنندهی حواس طراحی شده است (کوارت و اولندیک،2011).
بیشتر مطالعات متمرکز بر ATT از یک الگوی اصلاحشدۀdot probe (جستجوی علامت) (مکلوئد[91]، متیوز[92] و تتا[93]، 1986) استفاده میکنند، که یک تکلیف مبتنی بر رایانه است که اساساً برای ارزیابی سوگیری ایجاد شده است (نئوبار[94] و همکاران، 2013). به طور خلاصه، این برنامه شامل ارائهای کوتاه (معمولا 500 میلی ثانیه) از دو محرک (بطور مثال کلمات یا تصاویر خنثی/تهدیدکننده) است. پس از ناپدیدشدن محرک، یک نقطه (به عنوان یک کاوشگر) جای یکی از محرکها ظاهر میشود. از نظر مفهومی، اگر یک آزمودنی زمانی که کاوشگر جای نوع خاصی از محرکها ظاهر میشود، با سرعت و دقت بیشتری حضور کاوشگر را بازشناسی کند، برای توجه به آن نوع خاص از محرکها سوگیری دارد (مثلا تصویر یک چهرۀ از نظر اجتماعی تهدیدکننده) (بانل و همکاران، 2013). بر مبنای استفاده از این الگو، در نمونههای مضطرب اجتماعی، سوگیریهای توجهی به سمت واژههای از نظر اجتماعی تهدیدکننده (امیر و همکاران، 2003؛ آسموندسون و استین، 1994؛ اونونای[95] و همکاران، 2007) و سپس تصویر چهرههای از نظر اجتماعی تهدیدکننده (مگ و بردلی، 2002؛ مگ و همکاران، 2004؛ پیشیار[96] و همکاران، 2004؛ اسپوساری[97] و راپی، 2007) مشاهده شده است. همانطور که ذکر شد، نسخۀ اصلی تکلیف dot-probe در ابتدا برای ارزیابی سوگیری طراحی شده است، بنابراین کاوشگر با فراوانی یکسان، جایگزین محرکهای خنثی و تهدیدکننده میشود. با تغییر ارتباط میان مکان کاوشگر و محرکهای تهدیدکننده، تکلیف dot-probe میتواند برای اصلاح توجه نیز بکار گرفته شود (سایر[98] و هافمن، 2012). در تکنیک ATT، محققان تکلیف اصلی را به این صورت تغییر میدهند که کاوشگر تقریباً همیشه جایگزین محرکهای خنثی بشود، درنتیجه توجه افراد به سمت محرکهای غیرتهدیدکننده جهتدهی میشود (هرن[99] و همکاران، 2012).
مطالعات زیادی اثربخشی برنامهی ATT را در کاهش اضطراب افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی بررسی کردهاند. بطور مثال، لی[100] و همکاران (2008) مشاهده کردهاند که در مقایسه با گروه کنترل، 7 روز آموزش توجه به سمت چهرههای مثبت، سوگیری توجه به سمت چهرههای منفی و ترس خودگزارشی از تعاملات اجتماعی را در افراد مبتلا به هراس اجتماعی کاهش داده است. همچنین، امیر و همکاران (2008) افراد مبتلا به هراس اجتماعی را که یک آموزش توجه تکجلسهای به سمت چهرههای خنثی را کامل کردند با آنهایی که یک تکلیف کنترل را که در آن هیچ ارتباطی بین کاوشگر و نشانهها نبود، کامل کرده بودند، مقایسه کردند. افرادی که تحت برنامۀ آموزش توجه بودند، نسبت به آنهایی که تکلیف کنترل را کامل کردند، کاهش اضطراب را در پاسخ به یک سخنرانی فیالبداهه گزارش کردند. در ایران نیز، تکنیک آموزش توجه در مطالعات معدودی مورد استفاده قرار گرفته است و تاثیر آن در کاهش اضطراب افراد مبتلا به بیماری قلبی (هاشمزاده و همکاران، 1390) و بهبود عملکرد کودکان مبتلا به اختلال یادگیری[101] (LD) (عابدی و همکاران، 1391) به اثبات رسیده است. اما اثربخشی آن برروی اختلال اضطراب اجتماعی هنوز در ایران مورد بررسی قرار نگرفته است. باید توجه داشت که تفاوتهای فرهنگی بین شرق و غرب حتی بر بروز علائم اختلالات روانشناختی نیز تاثیرگذار است، به ویژه در مورد اختلال اضطراب اجتماعی که ماهیت آن وابسته به اجتماع است، میتوان انتظار داشت به نسبت تفاوتهای فرهنگی، تفاوت در بروز علائم هم وجود داشته باشد. در فرهنگهای غربی بیماران با شکایت سرخ شدن صورت و عرق کردن به متخصص مراجعه میکنند. در حالی که در فرهنگهای شرقی علایم این اختلال به عنوان ترس از اهانت به دیگران در نظر گرفته میشود (ویل[102]، 2003). اگر تفاوتهای فرهنگی منجر به تفاوت در محتوا و علائم اختلالها میشود، پس باید این احتمال را در نظر گرفت که باعث تفاوت در اثربخشی مداخلات درمانی نیز بشود. با توجه به آنچه ذکر شد، از یک سو، لزوم بررسی اثربخشی تکنیکهای مستقل و محدود درمانی به عنوان عناصری از درمانهای وسیعتر و به منظور کشف مولفههای کارآمد درمان، و از سوی دیگر لزوم توجه به تفاوتهای فرهنگی و تاثیر آن در اثربخشی درمانها، دغدغه پژوهش حاضر را روشن میسازد. بنابراین با توجه به تمهیدات یاد شده مسالۀ اساسی تحقیق حاضر این است که آیا به کارگیری برنامۀ آموزش توجه (ATT) مبتنی بر الگوی dot-probe میتواند باعث کاهش نشانههای اضطراب اجتماعی، سوگیری توجهی، ترس از ارزیابی منفی و تعامل اجتماعی در نمونهای از دانشجویان ایرانی مبتلا به اضطراب اجتماعی شود؟
1-3: ضرورتهای نظری و عملی پژوهش
هراس اجتماعی (اختلال اضطراب اجتماعی) یک اختلال بسیار شایع مختلکننده زندگی است که با ترس و اجتناب مفرط از موقعیتهای عملکرد اجتماعی و عمومی مشخص میگردد (مسکویچ[103] و همکاران، 2009). میزان شیوع مورد انتظار برای این اختلال (3 تا 13 درصد) و نیز تأثیر گسترده اضطراب اجتماعی بر عملکرد تحصیلی، اجتماعی، خانوادگی و شخصی فرد مانند: افت عملکرد در مواجهه با انتظارات دوران بزرگسالی، معلولیتهای قابل ملاحظه و کاهش معنادار در سطح کیفیت زندگی، عملکرد اجتماعی تخریب شده، کاهش سطح بهرهوری اقتصادی و خطر بالای ابتلا به سایر اختلالات روانپزشکی ثانویه بر اضطراب اجتماعی، بیش از پیش ضرورت درمان این اختلال را آشکار میسازد.
از یک سو پیشینه پژوهشی بیانگر این است که اگر اختلال درمان نشود، نوعاً جریان مزمن و بدون بهبودی را دنبال میکند و منجر به اختلال اساسی در کارکرد شغلی و اجتماعی میگردد (دیویدسون، هیوجز، جرج و بلازر، 1993؛ لیبوویتز، گرمان[104]، فیر[105]، کلین[106]، 1985؛ اشنیر[107]، جانسون[108]، هورنیگ[109]، لیبوویتز و ویسمان[110]، 1992؛ اشنیر و همکاران، 1994؛ استین و کین[111]، 2001؛ استین و تورگرود[112] و والکر[113]، 2000؛ استین، والکر و فورد[114]، 1996). و از سوی دیگر، نتایج تحلیلهای عمیق در درمان که از کوششهای بالینی عمدهای به دست آمده است، نشان میدهد که تعداد نسبتاً کمی از بیماران دارای هراس اجتماعی (به طور مثال، 25% در مطالعه اوتو[115] و همکارن، 2000؛ 54% در مطالعه دیویدسون و همکاران، 2004؛ 58% در مطالعه هیمبرگ و همکاران، 1998) رفتار درمانی شناختی استاندارد (چمبلس و اولندیک[116]، 2001) را برای کسب یک کارکرد خوب بعد از درمان جدی دریافت میکنند. حقیقت این است که درصد معناداری از افرادی که درمانی را که از لحاظ تجربی حمایت شده، برای هراس اجتماعی تکمیل میکنند، در انتهای درمان نشانهدار باقی میمانند و حتی درصد بالایی، نشانهها را در پیگیری نشان میدهند. بنابراین تعیین شرایطی که تحت آن، درمانهای روانشناختی برای این افراد مؤثر است (یا نیست) و گسترش راههایی برای افزایش کارآمدی آنها مهم است.
چندین مطالعه کنترلشده، کارآمدی درمان شناختی رفتاری(CBT) را برای هراس اجتماعی ثابت کردهاند (گولد[117]، باکمینستر[118]، پولاک[119]، اوتو، یاپ[120]، 1997). با وجود این، مکانیزمهایی که شالوده کارآمدی CBT برای درمان هراس اجتماعی هستند، هنوز به خوبی درک نشده است. علاوه بر این، نسبتی از افراد مبتلا به هراس اجتماعی به نظر میرسد که از CBT بهرهمند نمیشوند و در نشان دادن کاهش در نشانه شاخص در انتهای درمان، شکست میخورند (هیمبرگ و همکاران، 1998). در نتیجه علاقه فزایندهای به بررسی متغیرهایی وجود دارد که ممکن است نتایج درمانی را تعدیل کنند (هافمن، 2000).
بر اساس مطالعات انجامشده، افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی، زمانی که با گروههای کنترل غیراضطرابی مقایسه میشوند، بطور ثابتی سوگیری توجهی به سمت نشانههای تهدیدکننده (بطور مثال حالات چهرهای خشم یا تنفر، کلماتی مثل تحقیر) را در تکلیف dot-probe نشان میدهند (مگ، فیلیپوت، و بردلی، 2004؛ پیشیار[121]، هریس[122]، و منزیس[123]، 2004). سوگیری توجه به سمت تهدید همچنین، پیگیری موفقیتآمیز درمان شناختی-رفتاری اضطراب اجتماعی را کاهش میدهد (پیشیار، هریس، و منزیس، 2008). علاوه بر این، وجود سوگیریهای توجهی به سمت تهدید، بازگشت اضطراب در مرحله پیگیری را در بین بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی پیشبینی میکند (لاند[124]، و است[125]، 2001). بنابراین، یافتههایی اینچنین محققان را به سمت بررسی آزمایشی اینکه آیا کاهش سوگیری
